Anotação de Enfermagem - Parte I

As Anotações de Enfermagem fornecem dados que irão subsidiar o enfermeiro no estabelecimento do plano de cuidados/prescrição e suporte para análise reflexiva dos cuidados ministrados, respectivas respostas do paciente e resultados esperados e desenvolvimento da Evolução de Enfermagem. 


Assim, a Anotação de Enfermagem é fundamental para o desenvolvimento da Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE), pois é fonte de informações essenciais para assegurar a continuidade da assistência. Contribui, ainda, para a identificação das alterações do estado e das condições do paciente, favorecendo a detecção de novos problemas, a avaliação dos cuidados prescritos e, por fim, possibilitando a comparação das respostas do paciente aos cuidados prestados. (CIANCIARULLO et al, 2001). 

Algumas regras são importantes para a elaboração das Anotações de Enfermagem, dentre as quais:
 • Devem ser legíveis, completas, claras, concisas, objetivas, pontuais e cronológicas; 
 • Devem ser precedidas de data e hora, conter assinatura e identificação do profissional ao final de cada registro; 
 • Não conter rasuras, entrelinhas, linhas em branco ou espaços; 
 • Conter observações efetuadas, cuidados prestados, sejam eles os já padronizados, de rotina e específicos; 
 • Devem, ainda, constar das respostas do paciente frente aos cuidados prescritos pelo enfermeiro, intercorrências, sinais e sintomas observados; 
 • Devem ser registradas após o cuidado prestado, orientação fornecida ou informação obtida; 
 • Devem priorizar a descrição de características, como tamanho mensurado (cm, mm, etc.), quantidade (ml, l, etc.), coloração e forma; 
 • Não conter termos que deem conotação de valor (bem, mal, muito, pouco, etc.); 
 • Conter apenas abreviaturas previstas em literatura; 
 • Devem ser referentes aos dados simples, que não requeiram maior aprofundamento científico. 

Não é correto, por exemplo, o técnico ou auxiliar de enfermagem anotar dados referentes ao exame físico do paciente, como abdome distendido, timpânico; pupilas isocóricas, etc., visto que, para a obtenção destes dados, é necessário ter realizado o exame físico prévio, que constitui ação privativa do enfermeiro.

Em resumo, as Anotações de Enfermagem são registros de: 
• Todos os cuidados prestados – incluem as prescrições de enfermagem e médicas cumpridas, além dos cuidados de rotina, medidas de segurança adotadas, encaminhamentos ou transferências de setor, entre outros;  
• Sinais e sintomas – incluem os identificados através da simples observação e os referidos pelo paciente. Importante destacar que os sinais vitais mensurados devem ser registrados pontualmente, ou seja, os valores exatos aferidos, e não normotenso, normocárdico, etc; 
 • Intercorrências – incluem os fatos ocorridos com o paciente e medidas adotadas; 
• Respostas dos pacientes às ações realizadas. 

O enfermeiro deve adotar estratégias para desenvolver, na equipe, habilidades que garantam excelência das Anotações de Enfermagem, assegurando uma assistência eficaz e isenta de riscos e danos ao paciente. Outros itens são importantes para assegurar a responsabilidade profissional e a legalidade dos registros no prontuário, dentre os quais a manutenção de impressos próprios, rotinas e educação permanente aos profissionais.

Fonte: Manual de Anotações de Enfermagem do Coren